Inschrijfformulier

Indien u zich wilt aanmelden als deelnemer van de 3B-Bus kunt u het formulier hieronder invullen.

Uw persoonlijke gegevens

Uw achternaam

Uw voornaam

Uw email

Geboorteplaats

Geboortedatum (bijvoorbeeld 21-07-1956)

Geslacht
 Man Vrouw

Uw adres en contactgegevens

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer thuis

Telefoonnummer mobiel

Voorwaarde van deelname is dat men zelfstandig in en uit kan stappen

Maak een keuze

Let op!

Rolstoelen kunnen alleen meegenomen worden als ze opklapbaar zijn. Scootmobielen kunnen helaas niet meegenomen worden.

 Ik geef me hierbij op als deelnemer van Stiching 3B-Bus in Lansingerland